La neumonía o pulmonía es la infección del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso. La puerta de entrada del agente infeccioso suele ser la vía aérea. Los síntomas característicos son malestar general, náuseas,vómitos y fiebre, aunque no siempre aparecen. Antes de la llegada de los antibióticos, la neumonía tenía resultados mortales, pero hoy es una enfermedad curable en la mayor parte de los casos. Muchos pacientes con neumonía son tratados por el médico de cabecera y no se ingresan en los hospitales; esto es lo que se denomina Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria. La Neumonía nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estadía hospitalaria despues de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa.
La neumonía puede ser una enfermedad grave, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmuno-deprimidos. Los pacientes de SIDA contraen frecuentemente la neumonía por Pneumocystis, forma de la enfermedad en otras circunstancias. Las personas con fibrosis quística tienen también un alto riesgo de padecer neumonía debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
Fisiopatología
Los síntomas de la neumonía son causados por la invasión del pulmón por microorganismos y por la respuesta inmune del huésped. Aunque multitud de microrganismos pueden causar neumonía, en la práctica sólo unos pocos son los responsables de la mayoría de los casos. La causa más común de neumonías son los virus y las bacterias. Menos común son las neumonías debidas a hongos y parásitos. En las edades extremas (niños y ancianos) se puede producir un patrón especial de neumonía, llamada neumonía multifocal, la cual se caracteriza por una consolidación exudativa en diferentes áreas del parénquima pulmonar.
Virus
Los virus necesitan invadir las células para su reproducción. Normalmente los virus llegan al pulmón a través del aire siendo inhalados por la boca o la nariz. Una vez en el pulmón, los virus invaden las células de revestimiento de las vías aéreas y los alveolos. Esta invasión a menudo conduce a la muerte celular, ya sea directamente o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la infección viral provoca más daño pulmonar.Las células blancas, principalmente los linfocitos, activan una variedad de mediadores químicos de inflamación como son las citoquinas que aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar permitiendo el paso de fluidos. La combinación de destrucción celular y el paso de fluidos al alvéolo empeora el intercambio gaseoso.
Además del daño pulmonar, muchos virus afectan a otros órganos y pueden interferir múltiples funciones. La infección viral también puede hacer más susceptible al huésped a la infección bacteriana.
Las neumonías virales son causadas principalmente por el virus de la influenza (gripe), virus sincitial respiratorio, adenovirus. El Herpes es una causa rara de neumonía excepto en recién nacidos. El citomegalovirus puede causar neumonía en inmunodeprimidos.
Clasificación
Las neumonías puede clasificarse:
- En función del agente casual: neumocóccica, neumonía estafilocócica, neumonía por Klebsiella, por Legionella, entre otros. Se trata de una clasificación poco operativa desde el punto de vista clínico
- Por el tipo de afectación anatomopatológica: neumonía lobar, neumonía multifocal, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y neumonía intersticial.
- Las clasificaciones más importantes se hacen en
- Función del huésped:
- Neumonías en pacientes inmunocompetentes
- Neumonías en pacientes inmunodeprimidos
- Función del ámbito de adquisición:
- Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias). Las más típicas son la neumonía neumocóccica, la neumonía por Mycoplasma y la neumonía por Chlamydia. Se da en 3-5 adultos por 1.000/año con una mortalidad entre 5-15 %
- Neumonías hospitalarias o nosocomiales. Presentan mayor mortalidad que la neumonía adquirida en la comunidad. En el hospital se da la conjunción de una población con alteración de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de unos gérmenes muy resistentes a los antibióticos, lo que crea dificultades en el tratamiento de la infección.
Clasificación pronóstica
Existen dos clasificaciones pronósticas de la neumonía:
- Clasificación de Fine (pneumonia severity index o PSI)
- Clasificación CURB65
Causas
La neumonía puede ser causada por varios agentes etiológicos:
En recién nacidos las neumonías suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y ocasionalmente bacilos gram negativos. En lactantes (niños de 1 mes a 2 años) y preescolares (niños de 2 años a 5 años): el principal patógeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, además ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae. En niños mayores de 5 años: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae. En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, y Micobacterium tuberculosis. En ocasiones se puede presentar neumonías por bacterias anaeróbicas, en el caso de personas que tienes factores de riesgo para aspirar contenido gástrico a los pulmones, en este caso hay un riesgo significativo de aparición de abscesos pulmonares. En las neumonías nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, hongos y Staphylococcus aureus. En personas adultas: Streptococcus pneumoniae y virus influenza. en los Casos de neumonía atípica: virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
Síntomas
Los siguientes síntomas pueden estar relacionados con la enfermedad: Generalmente es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro común. La Fiebre prolongada por más de tres días, en particular si es elevada. La frecuencia respiratoria aumentada: recien nacidos hasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, Preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto. Se produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto. Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración. (principalmente se da en niños) Quejido en el pecho como asmático al respirar. Las personas afectas de neumonía a menudo tienen tos que puede producir una expectoración de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompañada de escalofríos. Limitación respiratoria también es frecuente así como dolor torácico de características pleuríticas (aumenta con la respiración profunda y con la tos). También pueden tener hemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios de tos)y disnea. Suele acompañarse de compromiso del estado general (Anorexia, Astenia y Adinamia). Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica. Al examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es a menudo claro; a la palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusión: matidez. A la auscultación: disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario. El paciente infantil tiene la piel fría, tose intensamente, parece decaído, apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer(afagia), apenas reacciona a los estímulos. El cuadro es similar en el paciente adulto. En adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomática muchísimo más sutil que la encontrada en personas jóvenes.
Tratamiento
La mayoría de los casos de neumonía puede ser tratada sin hospitalización. Normalmente, los antibióticos orales, reposo, líquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolución. Sin embargo, las personas con neumonía que están teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas médicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento más avanzado. Si los síntomas empeoran, la neumonía no mejora con tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona que a menudo tienen que ser hospitalizado.
Los antibióticos se utilizan para tratar la neumonía bacteriana. En contraste, los antibióticos no son útiles para la neumonía viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones dañados por una neumonía viral. El tratamiento antibiótico elección depende de la naturaleza de la neumonía, los microorganismos más comunes que causan neumonía en el área geográfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del individuo. El tratamiento de la neumonía debe estar basada en el microorganismo causal y su sensibilidad a los antibióticos conocidos. Sin embargo, una causa específica para la neumonía se identifica a sólo el 50% de las personas, incluso después de una amplia evaluación. Dado que el tratamiento en general, no deberían ser retrasado a cualquier persona con una grave neumonía, el tratamiento empírico es por lo general se inició mucho antes de informes de laboratorio están disponibles. En el Reino Unido, amoxicilina y claritromicina o eritromicina son los antibióticos seleccionados para la mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad; pacientes alérgicos a penicilinas se dan la eritromicina en vez de amoxicilina. En América del Norte, donde la "atípica" formas de neumonía adquirida en la comunidad son cada vez más común, azitromicina, claritromicina, y las fluoroquinolonas han desplazado a amoxicilina como tratamiento de primera línea. La duración del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez días, pero cada vez hay más pruebas de que los cursos más cortos (tan corto como tres días) son suficientes.
Antibióticos para el hospital Neumonía adquirida en incluir la vancomicina, tercera y cuarta generación de cefalosporinas, carbapenemas, fluoroquinolonas y aminoglucósidos. Estos antibióticos se suele administrar por vía intravenosa. Múltiples antibióticos pueden ser administrados en combinación, en un intento de tratar todos los posibles microorganismos causales. Antibiótica opciones varían de un hospital a otro, debido a las diferencias regionales en los microorganismos más probables, y debido a las diferencias en los microorganismos la capacidad de resistir a diversos tratamientos antibióticos.
Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumonía puede requerir oxígeno extra. Extremadamente enfermos individuos pueden requerir de cuidados intensivos de tratamiento, a menudo incluyendo intubación y ventilación artificial.
La neumonía viral causada por la influenza A pueden ser tratados con amantadina o rimantadina, mientras que la neumonía viral causada por la influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos sólo si se inició un plazo de 48 horas de la aparición de los síntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, también conocida como influenza aviar o "gripe aviar", han mostrado resistencia a la amantadina y la rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las neumonías viral causada por el coronavirus del SRAS, adenovirus, el hantavirus, o parainfluenza virus.
Diagnóstico
El diagnóstico de neumonía se fundamenta tanto en la clínica del paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rx de tórax (antero-posterior y lateral), analítica sanguínea y cultivos microbiológicos de esputo y sangre. La Rx de tórax es el diagnóstico estándar en hospitales y clínicas con acceso a Rx.
En personas afectadas de otras enfermedades (como SIDA o Enfisema) que desarrollan neumonía, la Rx de tórax puede ser difícil de interpretar. Un TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnóstico diferencial de neumonía
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